“什么时候该用什么级别的抗生素？有多少种可供临床使用？医生违规使用怎么办？医院抗菌药物控制如何纳入考核指标……”这一连串的问题在《抗菌药物临床应用管理办法》8月1日实施后，各省相继给出答案。以山西为例，该省人民医院心外科就列出抗菌药物使用原则：即根据病原种类及细菌药物敏感实验结果选用抗菌药物。8岁以下儿童不用四环素类药物，18岁以下未成年人避免使用喹诺酮类药物。不仅山西，全国多数省份的大医院都列出了类似的管理办法。当记者问起广州某三甲医院感染管理科王主任时，他坦言，抗菌药物合理使用将作为院长和医生年度考核的重要指标，医生如果在抗菌药物考核方面不合格，将被取消处方权，今后抗菌药使用将会慎之又慎。   　　上“堵”下“慌”   　　医院终端的通道进一步缩紧。多年来一直从事市场营销研究的行业人士李猛说，抗菌药销售步入真正的寒冬期。“抗菌药新政影响的是医院市场。在医院市场覆盖率高、市场占有率大的企业在这次限用中的存活很关键。若能在医院市场继续留下来，产品市场将会得到保存，且营销成本会更低，企业的毛利率更高。相反，原先在医院市场占有率较高的区域性产品，若被剔除在医院市场之外，就意味着很多市场会丢失。总之，抗生素行业将会逐渐处于下行通道。”李猛告诉记者。   　　实际上，哈药、鲁抗等企业2011年净利润大幅下降正印证了这种推断。山东某知名抗生素生产企业市场部人士认为，未来抗菌药物竞争将会从价格竞争向品质竞争转变，像美洛培南、头孢替安等抗菌新药在市场上仍然具有很大的竞争力。”对此，华北制药总经济师周明胜则认为，抗生素的未来在基层。这主要是基于两个宏观面的判断：一是国内基层的人口基数大；二是近年来各种传染病肆虐，需求也很大。“对限抗令的影响应理性地看待，不能一味地悲观。”周明胜说。   　　医院市场的限用使基层市场变得更复杂。国内某基层抗菌药供应商孙秀峰也告诉记者，他们公司的抗生素原料和制剂一直没有在医院层次销售，但医院限抗导致基层用药也在发生变化。比如，限抗导致大医院品种势必有退出，原本在医院销售就不太好的厂家率先转战基药市场，进攻地方增补目录，这些品种往往能成为基层医疗常用品种中的黑马。如湖北的头孢甲肟、河南的头孢美唑、吉林的头孢西丁、四川的头孢唑肟等等，用量远超过甚至取代了之前使用的常规基药品种。“某种程度上讲，也就在一定程度上改变了基层医疗的用药结构，用药水平被提高。”孙秀峰说。   　　针对基层“被提高”，卫生部合理用药专家委员会副主任委员吴永佩的理解是，这会导致供应和使用再度寻找平衡。低水平、重复生产的抗菌类产品会逐步被淘汰，抗菌药本身的药物属性会更加突出。“建议日后抗菌药开发要更重视科学性，同时要通过岗位考核、抗菌药物临床指导原则、处方点评、医保支付制度等不同渠道来鼓励临床医生优先使用品质高的抗菌药物。”吴永佩说。   　　两条腿走路   　　记者在采访中发现，更多的主流企业已着手新的布局。   　　用石药集团副总裁李建青的话来说，只有变才会通。“针对当前的产业环境，石药集团祭出了创新的重拳。目前在研的新药项目仅一类新药就有25个，涉及心脑血管、内分泌、抗肿瘤等七大领域，国家限抗政策导致公司原料药板块利润下降，但恩必普系列、玄宁、欧来宁等新药已成为公司利润的支柱。   　　”李建青告诉记者。“当然，作为传统业务，上述在研项目中也有新型抗生素研发项目，同时，我们采用自主研发的生物酶制剂，对阿莫西林、7-ACA及头孢类抗生素等主导产品的原有生产工艺进行改造，不仅缩短了生产工序，而且能耗还降低了20%以上，但日后抗菌药的利润奉献将会逐渐减弱。”李建青解释说。   　　对此，周明胜则提出了另一种发展思路。“华药一方面巩固医院市场的核心品质，另一个新的方向是拓展基层市场，特别是县级医院、社区和乡镇卫生院的推广工作。”他告诉记者，华北制药与中百联盟旗下的1万多家药店合作，很重要的一个考虑就是要使华药的抗生素产品沉到基层去。接下来，基层的推广是重中之重。   　　谈到产品结构调整，周明胜说：“未来3年，华药抗生素产品的销售比重将控制在公司总收入的60%以下，而把新治疗领域的产品由30%提升到40%。”周明胜介绍说，目前华药的新制剂项目正在紧锣密鼓地进行着，其中包括抗耐药菌抗生素、抗肿瘤药物等一批新产品的开发，现代生物技术是华药技改升级的主攻方向。在生物转化酶、酶法7-ACA和酶法阿莫西林的工艺技术上寻找突破，压缩像青霉素这样的微利抗生素产品的产能，同时向新治疗领域进军。   　　不仅制剂企业，不少抗生素原料生产巨头已在减产限量，在产品结构上进行调整。可以看出，目前突围攻略大致有两种，而就抗菌药物本身来讲，新产品开发是受访企业集中谈到的内容。但中国医药工业研究总院副院长陈代杰指出，至今为止，临床所应用的所有抗菌药并不是根据靶点来找到的，而是先在临床上运用，然后再进行抗菌机制研究。“未来抗菌新药开发将会突出抗革兰阴性菌、具有新作用机制、具有独特的抗菌谱以及具有新骨架的分子等特点。”他认为。（作者：马飞）