29省县级公立医院、7省城市公立医院均已改革

　　在2012年全省县级公立医院调整310余项医疗服务价格的基础上，今年9月，青海将在全省公立医院（含部队、行业医院）调整9000余项医疗服务价格，成为全国第一个全省执行新版医疗服务价格的省份。

　　青海省委副秘书长、省医改办主任侯鹏宁说，青海的价格调整主要是与医保政策、医疗机构的控费和分级诊疗制度等政策相互衔接来制定。此前，青海已启动全面公立医院改革，取消了药品加成，作为公立医院补偿机制的重要组成部分，价格调整势在必行。

　　正如青海一样，全国各地协同进行医药价格改革，即取消药品加成，调整医疗服务价格，以破除以药补医机制，缓解看病难看病贵。

　　报告显示，全国所有省份已开展医药价格改革。截至目前，除天津、上海两地取消部分药品加成外，其余29个省份县级公立医院全部取消了药品加成，有升有降调整了医疗服务价格。城市公立医院中，江苏、浙江、安徽、福建、山东、上海、天津等7个省市城市医药价格改革已全面推开，其他省份也在部分城市、医院中开展试点。

　　医药价格改革是公立医院补偿机制改革的“两翼”。公立医院收入渠道主要为三个，即药品加成收入、医疗服务收费、财政补助。取消药品加成后，医疗服务价格调整起到了重要作用，实现收入结构的合理调整，让医院不再过度依赖卖药获得收入。

　　报告显示，取消药品加成政策已在县级公立医院实现全覆盖。取消加成后，对医院减少的合理收入的补偿，出现了三种方式：25个省份以医疗服务价格补偿为主，补偿了60%—90%，辅之以财政补助和医院自我消化；北京和重庆两市通过增设医事（药事）服务费予以全额补偿；陕西、甘肃、青海和西藏4省由财政全额补偿。

　　具体来看，哪些服务的价格升了，哪些服务价格降了？报告显示，在县级公立医院，各地累计调整医疗服务价格72项，重点提高诊疗、手术、护理、中 医等体现医务人员技术劳务价值的服务项目价格，降低大型医用设备检查治疗和检验类服务项目价格。在城市公立医院，降低了CT、核磁共振和超声等医用设备检 查治疗价格，提高了诊察、手术、治疗、护理及部分中医服务等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格。比如青岛市手术类项目提高128.6%，中医类提高 196.8%。

　　专家认为，改革有望终结“一台手术十几个人参与手术费只有1000元”“扎针费用买不起一根葱”的不合理现象，医院收入结构将趋于合理，有助于建立新的补偿机制，逐步去除对以药补医的依赖。

　　药价下降，患者费用不增加，医生收入有增长

　　报告显示，仅在县级公立医院，累计提价就达到175亿元左右。如此高的成本不会摊到患者身上吧？

　　国家发展改革委价格司医药管理处副处长朱德政说：“此次医疗服务价格改革覆盖面非常广，但是截至目前，改革比较平稳，患者总体负担没有明显增 加。这主要与改革思路有关，我们坚持医疗服务价格改革不单兵突进，而是注重综合改革，与医保联动，与医疗协同，进行结构上的调整，并分步到位。”

　　首先是政策联动。与医保联动，补偿改革成本。报告显示，绝大多数地方将调整后的医疗服务价格纳入了医保报销范围，个别地方对门急诊诊察费的调增部分全额报销。比如杭州医保对增加的部分全部报销。同时，各地医保改革支付方式，控制不合理医疗费用增长。

　　与医疗联动，推行医院精细化管理，加强监管医疗费用指标。各地县级公立医院普遍将总费用增长率、门急诊次均费用、住院床日费用、药占比、耗材占比、检查检验收入占比等指标纳入县级公立医院目标管理责任制和绩效考核目标；

　　其次，关注特殊群体利益，守住底线。比如尿毒症等慢病患者，调价同时必须联动医保进行补偿，否则就宁愿不调价，尽量不增加患者看病负担。比如，江苏省明确放射治疗、腹膜透析、血液透析等1625个项目价格不调整，以控制改革风险；

　　最后，精细测算，分步推进。上海在2009—2011年间，已分批次对全部4500项医疗服务价格进行了树立和调整，此后每年都调整1—2批 次，共计200项。从2015年开始，先行取消5%的药品加成，提高了部分医疗服务价格，在总结评估的基础上，再启动第二部调价方案，计划到2017年底 前分7批次完成价格调整，同时全部取消药品加成，以最大限度减少对各方面的影响。

　　统计数据显示，患者负担总体没有增加，有些地方还有所下降。2015年福建三明市城镇职工、城乡居民在公立医院住院个人次均自付费用，比改革前 分步下降11.2%he 19.9%。青海省个人自付费用下降幅度最大，由2008年的33.01%下降到了2015年的23.61%；药价下降，安徽省马鞍山市反映，改革后医院 不少药品的价格比社会零售药店还便宜；医务人员收入有所提高，尤其是县级公立医院，黑龙江、吉林、青海三省医务人员收入增长了30%、20.4%、19.1%；各省公立医院药占比有所下降，体现技术劳务价值的诊察、狐狸和手术收入的占比明显上升。

　　江苏江宁医院院长丁正说：“过去我们医院收入靠卖药，改革后我们一心一意搞技术、搞服务，医院效益好得很，也留得住医生了，而且来了就不想走。”

　　过度检查、过度医疗、过度用药现象仍突出

　　朱德政说，在改革当中发现了一些问题，如医疗服务提价后，医保仍执行原先政策；医院和医生的诊疗行为没得到规范，不合理诊疗、检查和用药依然较 多，医院检查检验收入和耗材收入比较高；一些公立医院对提供特需医疗服务非常热衷，特需服务范围和收入不断扩大，挤占了基本医疗服务空间；降低大型医用设 备检查费力度还不够，医疗服务定价方式改革总体进展较慢等等。

　　据统计，2015年县级公立医院次均门诊费用172.5元，同比上涨3.2%；人均住院费用5080.8元，同比上涨3.5%。

　　中华医学会副会长兼秘书长饶克勤给记者分析，改革前医疗服务价格没有反映医务人员劳动的实际成本，且多年以来财政对医院的投入占医院收入的8% 左右，对绝大多数医院来说，财政投入仅够满足离退休人员的工资开销。加之，由于多年来药品指导价高于市场竞争价，高新技术的仪器设备价格已完全市场化，公 立医院便通过多卖药、卖贵药，多做检查、多用耗材等办法获得收入，弥补财政拨款不足，形成了具有中国特色的公立医院补偿渠道——即以药补医机制。

　　以药补医这块“绊脚石”必须搬走。但是，该扭曲的补偿机制已运行多年，政策起始可追溯到新中国成立初期，破除以药补医并不容易。从以往经验来看，“按下葫芦浮起瓢”的现象并不少见。

　　“地方改革实践证明，仅靠推进医药价格改革的单一措施，不能从根本上解决看病贵等问题，也不利于建立科学合理的补偿机制。”朱德政说，在推进公立医院医药价格改革的同时，应加快推进财政、医保、医院管理等方面的改革步伐，协同推进，形成政策合力。

　　报告建议，加大医疗服务价格调整力度，推进医疗服务定价方式改革，规范诊疗行为，改革医保支付方式，控制医疗费用增长，实行不同的财政投入政策，对改革后在医疗服务价格方面受益相对较少的医院给予倾斜的财政补偿政策。