作为公立医院改革的重要举措，县级公立医院取消药品加成改革已在全国范围内推开。
截至2015年12月1日，云南省116个县市（不含昆明）、211家县级公立医院全面启动综合改革，取消药品加成，实行零差率销售。
这一改革为县级公立医院带来了哪些改变、又有哪些难题待解？记者近日在云南一家县级公立医院进行了实地采访。
药品不加成效果如何
药费检查费降了，手术费诊疗费涨了，患者就医负担略有下降
“药费、X光和CT检查费降低了，能够体现医生劳动的医疗技术服务的手术费、诊疗费、输液费等费用涨了些。”云南沾益县人民医院内科医生崔永仙，如此总结取消药品加成后医疗费用的变化。
崔永仙告诉记者，改革后病人负担有所减轻，对长期大量用药的患者是好事。“原来有的心脑血管疾病患者为了省钱不及时吃药或者减少用药剂量的情况少了，有助于提高疗效。”崔永仙说。
记者询问的多位患者都表示看病费用是否少了并不清楚。患者马彩香告诉记者，相对于药费降低，医保报销让她有了更多“获得感”。
沾益县人民医院院长李来富表示，由于药品收入在该院总收入占比仅为32%左右，而取消药品加成后又相应提高了医疗服务费用，真正让利的仅是全部药费32%中的20%，折合下来仅占到看病总费用的6%左右，大多数患者不会有明显感受。
根据测算，取消药品加成后沾益县人民医院一年大概减少收入约440万元，而按照其中政府补助10%、医院负担10%计算，群众可获利80万元左右。
“原来诊疗费2.5元，调整后上升至3.5元。”李来富表示，诊疗费的提高能够更好反映医疗技术和医生劳动的价值，对医生而言多少有些心理安慰。
“不过医生工资收入没有变化，因为按照规定，医生收入和药费并未挂钩。”李来富说。
在“以药养医”体制下，15%加成容易导致医院趋向采购高价药，药价基数大，加成绝对值就大，医院赚取的利润就更多。由于加成产生的费用最终分摊到患者，就出现了药价虚高和看病贵、看病难的社会性问题。
“取消药品加成后医院将不再从销售药品方面获得任何盈利。”李来富认为，取消药品加成一定程度上解决了县级公立医院“以药养医院”问题。
因此，相对于减轻患者就医费用，取消药品加成更重要的目的在于破除以药补医的逐利机制，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。
医院运营收入如何补
80%左右靠医疗服务费弥补，财政补贴10%，医院自行消化10%
根据国家卫计委的规划，医院取消药品加成减少的合理收入，80%左右将通过合理调整医疗技术服务价格弥补，10%由政府进行财政补贴，另10%通过医院优化管理自行消化，该项措施对优化医疗价格服务体系具有重要意义。
改革之前，药品加成收入是医院业务净收入的重要部分，是医院工作人员工资、奖金和维持医院正常运行费用的重要来源。而改革后，医院收入来源的三大渠道：药品提成、政府补助、医疗服务费，改变为政府补助、医疗服务费两条渠道。
中国人民大学卫生政策和管理系教授、医改研究中心主任王虎峰告诉记者，医改的目标就是用新机制取代旧机制，但改革不能伤及患者、医院和医务人员任何一方。
沾益县卫计局局长杨航介绍，为推进改革，曲靖市县两级以沾益县人民医院在2014年药品加成收入440万元为补助基数，其中的10%按照市级补助3%、县级补助7%的标准做配套补助，沾益县级财政将补助30万元，目前市县两级补助资金已全部到位。
据李来富介绍，为了避免出现个别医疗项目收费畸高，造成少数疾病患者看病负担过大，调整的医疗收费项目多选取了常见医疗项目。“整个过程都有物价部门进行全程监督。”李来富说。
“相
关等级医院认证对医院管理流程有着严格的标准化要求，因此想要继续节省运营成本压力极大。如果按照标准，医院实际上还有不少项目需要完善，人员还要增加，
但现在只能暂缓。”李来富表示，目前为了节省相关费用，只能在水电费节约、提高设备利用率及使用寿命等领域着手，但收效并不大。
深层难题未来如何破
斩断药企和医生之间不当利益输送、推进上游药品生产领域改革成为关键
沾益县人民医院副院长王顺道认为，此番取消药品加成，只是解决了以药养医院的问题。“传统上看病支出分两块：一是‘医费’，二是药费。实际上，基层‘医费’目前还无法和医生付出的劳动相匹配，但解决药费价格畸高问题不能仅仅靠取消药品加成。”
“同样成分的药品改个名、换个商标包装，再去做广告，价格就翻番；几块钱的低价药药厂干脆不生产，医院想进药却发现买不到，无奈只能买几十块钱的高价药。”王顺道认为，医疗改革不能只对医院动刀，上游药品生产领域同样应该进行改革。
王虎峰教授说，针对这一问题，2016年开始，“十三五”期间将对药品生产流通领域做系统性的改革。
此外，不少业内人士表示，斩断药品加成和医院之间的利益关联后，斩断药企和医生之间的不正当利益输送同样关键。
王
顺道认为，取消药品加成后，县级公立医院的公益性进一步凸显，但县级公立医院下一步的发展也要兼顾。“目前如果没有政府财政补助，医院属于亏损运营，而医
院改善医疗条件、采购大型医疗设备等均需要增加投入，必然需要基层财政增加这方面投入。”这意味着公立医院财政投入体制也要进行配套改革，对医院精细化管
理的要求也更高。
与取消药品加成相对应的是，基层医院留不住人的局面仍然未得到扭转。“好医生都去了上级医院，患者也跑到大医院，分级诊疗
的改革目的就难以实现。”王顺道说，医改后就诊人员相应增多，医护人员的劳动强度不断增加，如何提高医护人员待遇，从而实现基层医院留住人才，仍需进一步
探索。
■记者手记
找准痛点 瞄准难点
政府补助80万，人均受益也仅两元。推进医改不易，因此不能否定这一小步的意义：县级公立医院取消药品加成，与其说是为了减轻患者负担，不如说是为了破除以药养医院。然而，医改成败关键是能否找准痛点、瞄准难点，有效化解看病难、看病贵，通俗说就是患者的获得感。
一边是药价畸高，一边是基层医生合法收入不高，如何破解“药贵医贱”的局面，仍需深化改革，让该降的降下来，让该高的高上去。
如果说药品换个名称就涨价大家已习以为常，医院也买不到便宜药则给记者更多触动。医改不能只改医院、医保，上游医药领域改革同样需要配套。取消药品加成只是降低了药品的“流通费”，怎么挤掉药价本身的“水分”更为关键。
另外，大多数医护人员合法收入并不能体现其价值，也就难保有人不动歪心思。让医生有个体面的收入、较高的社会地位，是社会之福，也应是医改的题中之义。
推 行了8年的药品电子监管码，2月20日晚间突然被国家食品药品监督管理总局发布公告叫停。北京青年报记者从药品生产企业、批发及零售企业等多处获悉，由于 药品电子监管码推行较为成熟，且是药品追溯的重要手段之一，目前多数药企仍旧按部就班进行“赋码”、“扫码”。业内人士表示，对于监管码突然被叫停感到意 外，如何追溯每一盒药品的流向，下一步药品追溯将采取什么方式成为业内及公众最为关心的问题。
药品电子监管码从2008年开始在我国推广，是指在药品最小包装上面赋上一个电子监管码，包括一个条形码及一串数字。但是，普通商品的条形码 是“一类一码”，而药品电子监管码则是“一件一码”，具有唯一性。企业通过电子监管系统上传信息，使得赋码药品从生产到出厂到销售各个环节的信息都能被实 时监控。最初是按照国家推广、药企自主加入的方式进行。
去年1月，总局发布《关于药品生产经营企业全面实施药品电子监管有关事宜的公告》，要求所有药品生产、批发及零售企业必须在去年12月31日前，全部纳入中国药品电子监管网，加印药监码，并进行数据采集上传。也就是说，药品监管码将成为药品行业的一项硬性必备指标。
今年2月20日晚间，国家食药监总局突然发布公告，明确暂停执行2015年1号公告《药品电子监管全面实施的有关规定》，同时对《药品经营质 量管理规范》（修订）征求意见，意见稿中取消了药品监管码的相关内容，包括取消了监管码作为药品必备项目等内容，取而代之的是建立“药品追溯制度”。
以生产中药制剂为主营的某药企表示，对药品监管码相关工作并没有立即停止。“现在是暂停执行，也没说禁止执行，我们公司执行药品监管码的这套 体系好多年，比较成熟了。”该药企质检部负责人说，“突然间暂停也比较意外，但据我了解，多数药企对于监管码的工作都还在正常进行。”
“目前关于药品监管码的政策还不是很明朗”，该负责人认为，虽然取消了监管码，但也提出了“药企要建立追溯体制”，而如何追溯也没有做统一的要求。因此，从药品生产方面来说，“出于对药品追溯的需要，会继续进行监管码的工作”。
采取同样做法的还有北京九州通医药有限公司。“监管码的工作没有停止，仍在正常扫码上传记录。”公司的营销总监介绍说，实行药品监管码的确加大了工作量，但目前来说，“在没有更明确的政策出台前，我们还会继续实施药品监管码”。
而在零售药店方面，据了解，本市的多数零售药店已在去年入网，并申请了电子监管码的密钥，“就是给每一个门店开通了电子监管的账户，也配备了相关密码。”一位不愿透露身份的药店负责人表示，“密钥还有没有用，我们也在观望，等待国家食药监总局的下一步政策。”
有观点认为，通常来说，若是药品出问题都是某一批次的产品一起出问题，所以“批号条码”也能起到追溯作用。据了解，除了电子监管 码，部分药企也会通过生产批号等对药品的流通进行记录。以金象大药房为例，“药品都是总部统一购进，统一配送，每个药品的批号盒数量在系统中都有相应的信 息，包括这些药品去向了哪些门店，都有记录”。