朱达志 成都

17日，国务院办公厅发布了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右。其中一大亮点是，在一些城市试点公立医院医药分开，取消药品加成（中药饮片除外），建立科学补偿机制。

推行医药分开，无疑是破解“看病难、看病贵”的釜底抽薪之策。“以药补医”甚至“以药养医”，是中国各类医院几十年来维持其生存发展的不二之法，也 是药价乃至整个医疗服务价格居高不下的主要原因。这样一个体制性问题，非动大手术不可；这个“手术”就叫医药分开，即医院正大光明挣“手艺钱”，药店名正 言顺挣卖药钱，庶几可避免两者捆绑抬价，合伙算计患者。

但医药分开谈何容易。要知道，它不是今天才被提出，学界、民间、政府对此已经议了十几年，出台的文件和发表的文章可谓汗牛充栋，但就是没看到实质性 举措出台，以至于这二三十年的医改一直不被看好，“看病难、看病贵”不但未获缓解，反倒愈演愈烈，已成晚期顽疾，不动刀不行了。

医药难分开，最大的阻力来自医院和医生。医院和医生之所以对医药分开有抵触，是因为长期以来形成的医疗服务价格偏低、政府投入不足等问题，一直未获 解决。前一个问题，主要是计划经济时期形成并遗留下来的。具体而言，现有医疗价格体系中，医生的“手艺”是不值钱的，区区一点挂号费实际上替代了诊断费， 逼得医院不断提高药价和检验价格，以“补医”甚至“养医”；而由于信息的不对称，使得这样的哄抬药价变得毫无节制。至于后一个问题，则是改革开放中医疗卫 生政策调整的一个“负产品”（不仅仅是“副产品”）。政府对医疗卫生投入缺口之大，实际上是在鼓励医院想方设法搞“创收”，公益性丧失殆尽。

好在这次的改革办法，提出要将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道，改为服务收费和政府补助两个渠道，具体说就是要调整医疗服务价格、加大政府投入、改革支付方式、降低医院运行成本等，建立科学合理的补偿机制。

当然，这仍然是说来容易做起难。首先，政府的投入能否到位，至为关键。其次，医疗服务价格提高后，医保能否为之买单。目前的挂号费属于自费，挂号费变成诊断费后，还可以报销吗？这个问题必须从制度上解决，否则患者是吃不消的。

还有一个问题，似乎尚未获得各方的足够重视，那就是医药分开后，药店谁来开？药品零售市场是由与医院有着千丝万缕关系的人员打主力，总体上垄断这一 市场，继续间接地“以药补医”，还是修订相干法律法规，彻底斩断医药之间固有的亲缘关系，让医药分开实至名归？（来源：成都商报”字样。违反上述声明 者,）