现阶段，我国临床药师提高合理用药水平的具体工作方式尚处于摸索阶段，实际操作起来常常无从下手。笔者作为肿瘤专业的临床药师，结合肿瘤患者、肿瘤药物、肿瘤治疗原则及辅助用药的特点，分析归纳出在肿瘤化学药物治疗中临床药师需要关注的一些问题，供同仁参考，希望肿瘤药师能成为规范化疗的推进者，以提高肿瘤患者的合理用药水平。   　　规范治疗方案   　　当面对一位新的肿瘤患者时，药师首先应充分掌握患者的病情资料，根据患者的疾病、身体状况和既往史等，结合患者的主观意愿，依据循证医学证据和相关治疗指南，确立明确、合理的治疗目标，然后围绕制定的目标实施治疗方案。   　　其次，肿瘤药物治疗的方案、剂量、疗程都需通过循证医学作出系统的评估。没有依据地增加药物品种、剂量、疗程，或联合使用多种治疗手段，并不一定能提高疗效，反而增加患者痛苦，甚至缩短患者生存期，同时浪费医疗资源，增加患者和社会的负担。化疗也不宜频繁地更改治疗方案，抗肿瘤药物初次使用时敏感性最强，频繁更换药物容易导致肿瘤耐药，使患者失去后续治疗机会。一般一个化疗方案须进行两个周期后才进行疗效评价，然后决定是否需要修改或更换方案。   　　另外，部分患者过分相信新药、贵药和进口药，在不同的医疗单位和医生之间重复看病，甚至干扰医生对治疗方案的选择；同时也有部分医生不管患者实际需要，盲目使用各种治疗手段或者制定化疗方案时仅凭个人习惯，这就导致医生、患者各自为政，治疗过程变得复杂、混乱。此时就需要肿瘤专科临床药师多关注国内外最新的治疗指南和循证医学证据，与医生及患者良好沟通，推行规范化的药物治疗方案，保证化疗方案的合理、有效。   　　注重药物使用细节   　　近日节律是生物生命活动的基本特征之一，它与肿瘤的发生、发展、转移和预后紧密相关，并可能影响抗癌药物的耐受性和疗效。研究近日节律与肿瘤的相关性，有利于预防、诊断和治疗恶性肿瘤，提高患者的存活率和生存质量。细胞活动的峰谷变化调节着抗癌药的代谢动力学，是其耐受性和有效性变化的生物学基础。因此，依据时辰药理学，选择合适的治疗时机和给药时间对肿瘤患者的治疗有着十分重要的意义。   　　研究显示，将DNA合成作为参数，各种肿瘤细胞分裂增殖的节律不同，如卵巢癌的DNA合成高峰时相为11～15时，乳腺癌为13～15时，肺癌在6～12时。药师应认识到，选择恰当时间应用抑制DNA合成的抗癌药可避开正常细胞DNA合成高峰时间，达到减毒增效的目的。   　　另外，肿瘤患者病情复杂，一般在化疗的同时会使用多种辅助药品。肿瘤药师应关注肿瘤治疗辅助用药，加强处方审核和点评工作。例如，甲氧氯普胺不宜用于乳腺癌放、化疗患者，原因是甲氧氯普胺易透过血脑屏障，作用于中枢多巴胺受体引起锥体外系不良反应，还能刺激催乳素释放，催乳素与乳腺细胞膜上的催乳激素受体结合，促进乳腺组织增生和促使乳腺分泌造成术后及放、化疗患者乳腺胀痛，因此在进行放疗和化疗的乳癌患者禁用甲氧氯普胺。异甘草酸镁注射液作为临床常用的护肝药品，则禁用于高血压患者。因增量或者长期使用该药，存在水钠潴留、浮肿、体重增加、血压上升等假性醛固酮症的危险。   　　提供药学服务，需注重的用药细节还包括，为临床医生和护士提供全面的用药建议和用药咨询。   　　一些抗肿瘤药物和辅助药物的使用时间、顺序或保存都有特殊的要求，如利妥昔单抗对输液速度的控制有严格要求；紫杉醇需要使用专用输液器；粒细胞集落刺激因子、细胞因子等药品要求在2℃～8℃条件下贮藏（如果这些药品在保管、发药、流通以及使用前长时间暴露在室温下，就有可能影响药品活性，进而影响疗效）；长春碱类化疗药物宜用生理盐水溶解，在尽量短的时间内输入，注射前后要用等量盐水冲管，以减少静脉炎的发生；紫杉类化疗药物在与蒽环类药物组成化疗方案时，蒽环类药物先用可增加化疗效果；而紫杉类与顺铂组成的方案中，先用紫杉类药物可促进顺铂的排除而降低毒性。   　　关注个体化给药   　　在肿瘤的药物治疗过程中，经常见到几个有相同病症的患者对同一种抗肿瘤药物出现程度不同的药效反应，甚至有的患者的血药浓度相同，但是疗效大相径庭。个体对同一抗肿瘤药物的不同反应，多是源于抗肿瘤药物相关代谢酶的活性在个体间的差异，如细胞色素P450酶3A4（CYP3A4）活性在个体间的差异可达30倍；硫嘌呤甲基转移酶（TPMT）活性在个体间的差异大于30倍；尿苷二磷酸-葡萄糖醛酸转移酶（UGT）活性在个体间的差异可达50倍。   　　因此，临床药师在协助临床制定化疗方案时，要重视抗肿瘤药物相关代谢酶的个体差异，除开展药物血药浓度监测外，还应注意扩展肿瘤相关基因检测项目。注意合用药物对抗肿瘤药物相关代谢酶的诱导与抑制，同时结合患者药物代谢酶表型和基因型的具体情况合理选用抗肿瘤药物，充分发挥抗肿瘤药物的疗效，减少不良反应的发生，实现抗肿瘤药物临床给药方案的个体化。   　　总之，药师应通过熟练掌握临床用药知识成为规范化药物治疗的推进者，并当好医师的用药参谋，通过严谨的态度和良好的工作能力达到保证临床合理用药的目的。药师还应在做好以上工作的基础上，加强合理用药宣传和培训工作，建立本医疗机构抗肿瘤药物目录，及时将最新药物信息、肿瘤药学进展、药物不良反应信息以及用药不合理处方通知到相关部门，以便院领导实施有效干预，提高临床合理用药的水平。